Травмы аорты
Варшавский конгресс Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии, состоявшийся в июле 1970 г., занимался этой проблемой. Наиболее опытные в этой области хирурги привели ряд наблюдений, которые за несколько лет до этого считались безнадежными.
Прогресс анестезии и реанимации, применение частичного или полного экстракорпорального кровообращения позволили успешно излечить ряд тяжелых повреждений, сопровождавшихся разрывом аорты. Только в литературе последних 4 лет встречается более 50 наблюдений успешно произведенных операций.
Этиология
Причиной разрыва аорты чаще всего являются автомобильные катастрофы и падения с высоты.
При столкновении автомашин наступает резкое торможение, вследствие чего водитель силой инерции оказывается брошенным грудью на руль. Наступает разрыв аорты тотчас ниже отхождения левой подключичной артерии, при этом аорта оказывается подвергнутой силе кручения вследствие поворота сердца; возникает также сила тяги, вызванная артериями, отходящими от дуги, аорты. В результате появляется сила «пересечения» аорты, действующая изнутри кнаружи. Bross убедительно объясняет причину и показывает место разрыва аорты так же, как и зону распространения гематомы.
Патологическая анатомия
При повреждении аорты может произойти разрыв всех слоев ее стенки с внезапным наступлением смерти; разрыв только интимы и мышечного слоя без разрыва адвентиции приводит к образованию аневризмы. Если, кроме того, имеется и частичный разрыв ад-вентиция, то вследствие такого повреждения аорты образуется гемоме-диастимум.
Клиническая картина
Обычно одновременно с разрывом аорты у больного имеются и другие повреждения: переломы ребер, переломы костей конечностей, разрывы селезенки и печени. У больного, находящегося: вследствие множественных переломов в состоянии шока, повреждение аорты может произойти незамеченным. Иногда у больного могут наблюдаться признаки повреждения грудной клетки без костных переломов, что часто расценивается как легкое повреждение и больного отпускают домой; позднее у него развивается аневризма аорты. Может также отмечаться разница в пульсе на правой и левой руках вследствие распространения гематомы из места разрыва. Отсутствие или ослабление пульсаций артерий нижних конечностей может быть наряду с гипертензией на верхних конечностях.
В 50% случаев в надключичной области, а иногда и в надлопаточной или межлопаточной области выслушивается систолический шум.
Параплетия вследствие ишемии мозга наблюдается исключительно редко. Спинной мозг кровоснабжается из корешковых артерий: 4—5 артерий начинаются от отходящего из подключичной артерии шейно-межре-берного ствола, который кровоснабжает спинной мозг в шейном отделе; 2—3 корешковые задние артерии и артерия Адамкевича, которая начинается от одной из межреберных артерий, снабжают кровью пояснично-грудную часть спинного мозга.
Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, средостение оказывается увеличенным. При передне-косом ходе лучей тень аорты увеличена. Самым точным и удобным для диагностики способом исследования является аортография. Контрастное вещество вводят внутривенно и на сериограммах прослеживают венозное и артериальное русло.
Ангиография выявляет разрыв аорты или других крупных артериальных стволов, отходящих от дуги аорты. Эта дифференциальная диагностика, уточняющая локализацию повреждения, очень важна для определения оперативного доступа: при повреждениях в области шейки аорты (под левой подключичной артерией) производят левостороннюю торакотомию, а при разрыве крупных артериальных стволов вмешательство осуществляют посредством стернотомии. Аортография имеет большое значение и у больных, у которых после травмы клинические симптомы выражены слабо. В этом случае с помощью рентгеноконт-растного исследования можно выявить аневризму аорты, возникшую после-обширных разрывов адвентиции и мышечного слоя аорты.
Аортографию по Сельдингеру в подобных случаях выполняют все реже, так как она представляет опасность вследствие возможности вызвать перфорацию адвентиция.
Лечение
Большинство больных с разрывами аорты находятся в состоянии шока. Они должны быть под особым наблюдением и обеспечиваться особым уходом в реанимационных отделениях. При этом необходимо восполнить кровопотерю, устранить ацидоз, следить за артериальным давлением.
Главным в уходе за такими больными является тщательное наблюдение на нарушениями легочной вентиляции, дыхательным дебитом, газами крови, концентрацией газов в артериолах. Обязательно также исследование электролитов крови, мочеотделения и показателей свертываемости крови.
Техника операции
При любом разрыве грудной аорты необходимо пережать аорту, но это может вызвать нарушения функции мозга, если пережатие продолжается более 15—20 мин. Правда, этого времени достаточно для выполнения восстановительной операции. Не следует смешивать пережатие грудной аорты при травме с пережатием грудной аорты при коарктации аорты — врожденной болезни, при которой существует большое коллатеральное, кровообращение. При коарктации аорты можно пережимать грудную аорту на срок более 2 ч без каких бы то ни было последствий.
При повреждениях грудной аорты осуществляют или шунт между левым ушком и бедренной артерией, или предсердно-бедренный шунт с промежуточным оксигенатором, или экстракорпоральное кровообращение с канюляцией полых вен, с двумя артериальными насосами и измерителем температуры.
Хирургическое вмешательство при разрывах аорты затруднено вследствие образовавшейся в средостении гематомы, которая проникает между всеми анатомическими образованиями. Выделить разорванные концы аорты также нелегко. Восстановление аорты производят с помощью протеза из дакрона.
Разрыв артериальных стволов, отходящих от дуги аорты. При автомобильных катастрофах встречаются также разрывы плече-головного артериального ствола, левой сонной артерии и внутригрудной части подключичной артерии. Клинически эти повреждения проявляются удушьем, вызванным увеличением гематомы средостения, систолическим шумом в подключичной области; разностью пульса на лучевых или сонных артериях, увеличением тени средостения на обычной рентгенограмме; при ангиографии устанавливают локализацию повреждения. Как и при разрывах аорты, артерия может быть целиком пересечена, при этом мгновенно наступает смерть, иногда разрываются только интима и мышечный слой с образованием аневризмы. Наконец, может возникнуть трещина и в адвентиции с образованием большой гематомы средостения.
Лечение травматических разрывов ветвей дуги аорты только хирургическое, при этом используется экстракорпоральное кровообращение с охлаждением до 30°С, принятым оперативным доступом является срединная стернотомия.
Похожие статьи
